CANCÊR DE PULMÃO

Câncer de Pulmão
Dr. Walter Roriz de CarvalhoDoutor pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Livre-Docente pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Membro Emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica.
Membro da European Society for Thoracic Surgeons.
Coordenador da Divisão de Cirurgia do Hospital de Câncer I - INCA/MS – RJ.

Dr. Walter Roriz de Carvalho

INTRODUÇÃO
O câncer de pulmão, que era uma doença rara no início do século XX, é atualmente um problema de saúde pública. É o tumor maligno mais freqüente no mundo, com 1.200.000 novos casos por ano (12,3% de todos os cânceres). A mortalidade é de 1.100.000 casos/ano (17,8% da mortalidade total por câncer).⁽¹⁾ Nos EUA, em 2002 foram diagnosticados 170.000 novos casos, sendo 90.000 no sexo masculino e 80.000 no sexo feminino. Destes, 155.000 faleceram devido à doença, o que equivale à mortalidade causada pela explosão de um avião tipo Jumbo todos os dias durante um ano. O câncer de pulmão é a primeira causa de morte por câncer entre homens e mulheres nos EUA, ultrapassando a soma da taxa de óbitos anuais pelos três tipos de câncer que ocupam os lugares seguintes ao do pulmão; cólon-48.000 óbitos, mama-40.000 óbitos e próstata-30.000 óbitos. A incidência do câncer de pulmão continua aumentando no mundo, em torno de 0,5% ao ano. No Brasil, a partir da década de 1960, as neoplasias malignas, junto com as doenças crônico-degenerativas, substituíram as doenças infecciosas e parasitárias e se posicionaram entre as principais causas de mortalidade no país.⁽²⁾ Dentre as neoplasias malignas, a de pulmão aparece hoje como a primeira causa de morte no homem, e como a segunda causa, após a de mama, na mulher. A análise da mortalidade por câncer de pulmão no Brasil entre 1979 e 2000 demonstra que as taxas apresentaram variação percentual relativa de 57% entre os homens, passando de 7,73/100.000 para 12,13/100.000 e de 134% entre as mulheres, passando de 2,33/100.000 para 5,3/100.000. As taxas brutas de incidência são de 17,41/100.000 entre os homens e de 7,72/100.000 entre as mulheres.⁽³⁾ Noventa por cento dos portadores de câncer de pulmão são ou foram fumantes, ativos (90%) ou passivos (3,3%). Há uma relação direta com o tempo de duração do tabagismo e o número de cigarros fumados por dia. O risco de surgimento do câncer de pulmão diminui progressivamente após a cessação do tabagismo, tornando-se igual ao do não-fumante após 20 anos.

DiagnósticoO carcinoma broncogênico aparece mais comumente em indivíduos com idade acima de 50 anos. Os pacientes portadores de neoplasias pulmonares que se apresentam assintomáticos têm o seu diagnóstico feito em exames de rotina, seja em exames de saúde periódicos habituais ou na realização de exames radiológicos do tórax por outros motivos. Grande parte são portadores de tumores periféricos. Os sintomas e os sinais clínicos relacionados ao tumor estão na dependência da localização e tamanho da neoplasia. O sintoma mais comum e mais precoce inclui tosse, hemoptise ou expectoração hemóptica. A dispnéia não constitui sintoma inicial, mas poderá manifestar-se na vigência de uma atelectasia pulmonar ou na disseminação linfática do tumor (linfangite carcinomatosa). O crescimento do tumor, com invasão e extensão a outras estruturas intratorácicas, levará também ao aparecimento de outros sintomas e sinais. A invasão da parede torácica, coluna ou estruturas nervosas, ocasiona dor intensa. A invasão pleural ocasiona dor à respiração e derrame pleural. O tumor localizado no estreito superior do pulmão (tumor de Pancoast-Tobias) invadindo estruturas nervosas pode provocar a síndrome de Claude-Bernard-Horner (miose, ptose palpebral, enoftalmia, anidrose cervicofacial). Rouquidão persistente aparece em conseqüência da invasão dos nervos laríngeos recorrentes. Paralisia diafragmática unilateral ocorre quando o nervo frênico é atingido pelo tumor ou por linfonodos. Quando o tumor invade o mediastino superior, pode comprometer estruturas vasculares, provocando a síndrome de compressão da veia cava superior. A linfonodomegalia pode ser encontrada na região supraclavicular ou cervical. Nas metástases ósseas são características a dor localizada e limitação de movimentos. Os ossos mais atingidos são arcos costais, corpos vertebrais e ossos longos proximais. Metástases cerebrais se manifestam por cefaléia de instalação recente, náuseas e vômitos, confusão mental, convulsões e sinais neurológicos focais. Metástases hepáticas só são sintomáticas se forem numerosas e volumosas, com alterações nas provas de função hepática e os sintomas de fraqueza e perda de peso. Metástases adrenais são assintomáticas e são descobertas na tomografia computadorizada. Nódulos subcutâneos podem ocorrer. As síndromes paraneoplásicas que podem ser encontradas nos portadores de câncer de pulmão são a secreção inapropriada de hormônio antidiurético, síndrome de Cushing, hipercalcemia, síndrome miastênica, ginecomastia, baqueteamento digital (unhas em vidro de relógio), osteoartropatia hipertrófica, poliartralgias, acantose nigricans e tromboflebite migratória. As manifestações paraneoplásicas geralmente regridem com o tratamento bem-sucedido da neoplasia. A broncoscopia é atualmente o método mais utilizado no diagnóstico do câncer de pulmão. A broncoscopia flexível ampliou o campo de ação do endoscopista, permitindo visualização e biópsia de segmentos mais periféricos da árvore traqueobrônquica. Nos derrames pleurais neoplásicos, a toracocentese com colheita de líquido e a biópsia de pleura com agulha tem positividade em torno de 70%. A punção transparietal de nódulos ou massas pulmonares tem positividade diagnóstica alta, chegando a 95% quando praticada por profissionais experientes. A complicação mais comum é o pneumotórax, sendo que apenas 5 a 10% necessitam de drenagem. A mediastinoscopia é procedimento de grande utilidade no diagnóstico e estagiamento do câncer de pulmão, ao garantir acesso à cadeia de linfonodos do mediastino superior paratraqueal e subcarinal. É utilizada como uma etapa pré-operatória da ressecção pulmonar. A videotoracoscopia é um procedimento relativamente novo, mas que já faz parte do arsenal dos métodos para diagnóstico. Permite realizar biópsias pleurais, pulmonares, de tumores do mediastino, ressecção de nódulos periféricos de pulmão, linfonodos mediastinais, biópsias pericárdicas. A toracotomia exploradora é uma conduta reservada a casos em que não foi possível obter diagnóstico histológico por outros métodos. É cada vez menos utilizada, à medida que exames mais precisos surgem.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER DE PULMÃO NÃO-PEQUENAS CÉLULAS
Todos os pacientes candidatos a tratamento cirúrgico do câncer de pulmão devem ser submetidos a uma avaliação clínica rigorosa, visando pesquisar riscos de complicações para o período per e pós-operatório. A avaliação inclui a história clínica e exame físico procurando sintomas e sinais de co-morbidades e de possíveis metástases a distância, que podem exigir preparo pré-operatório especial ou mesmo contra-indicar o procedimento cirúrgico. Os exames laboratoriais incluem hemograma completo, coagulograma, dosagem de glicose, uréia, creatinina, transaminases, cálcio, fosfatase alcalina, desidrogenase lática.

A avaliação cardiovascular inclui eletrocardiograma; exames mais especializados serão necessários de acordo com a história e o resultado do ECG, podendo incluir ecocardiograma, teste de esforço com medida de consumo de oxigênio, cateterismo cardíaco, exame das carótidas, aorta abdominal e artérias dos membros inferiores. A avaliação pulmonar deve ser sempre realizada, com provas de função pulmonar e, se necessário, teste de difusão do CO.⁽⁴⁾ De posse destes dados, o pneumologista avalia se o paciente pode ser submetido à cirurgia de ressecção pulmonar, e a extensão de parênquima que pode ser ressecada (lobectomia, bilobectomia ou pneumectomia), sem deixar o paciente com insuficiência respiratória incapacitante. O ideal é que o paciente permaneça com a mesma capacidade física que tinha antes da cirurgia. A pesquisa de metástases a distância só se justifica se houver suspeita clínica ou laboratorial (dor óssea localizada, distúrbios neurológicos, perda de peso maior do que 10%, astenia intensa, anemia importante, elevação de transaminases, fosfatase alcalina, desidrogenase lática e cálcio).

Preparo pré-operatórioO paciente deverá ser orientado para realizar fisioterapia respiratória e aprender a tossir com eficácia. O ideal é que a cirurgia seja realizada quando o paciente não tiver mais secreção pulmonar importante, e tenha interrompido o tabagismo por pelo menos quatro semanas.

Tratamento cirúrgicoNo câncer de pulmão não-pequenas células (CPNPC), o tratamento cirúrgico é o método mais eficiente de controle do tumor, desde que ele seja completamente ressecável e a morbimortalidade do procedimento seja baixa.

Para conseguir resultados favoráveis de sobrevida, deve-se obedecer aos seguintes princípios oncológicos:⁽⁵⁾

1. O tumor e toda sua drenagem linfática intrapulmonar devem ser completamente ressecados;
2. Todas as estruturas invadidas pelo tumor devem ser ressecadas em monobloco, quando possível;
3. Deve-se evitar a seção intra-operatória do tumor;
4. As margens da ressecção (incluindo coto brônquico, pleura parietal, linfonodos e qualquer estrutura invadida pelo tumor) devem ser avaliadas por biópsia de congelação; se necessário, a margem de ressecção deve ser ampliada;
5. Todos os linfonodos mediastinais acessíveis devem ser ressecados para exame histológico; a palpação dos linfonodos não é suficiente para avaliação do comprometimento neoplásico;
6. A cirurgia citorredutora não tem indicação, pois não oferece chance de cura para o paciente.

A grande maioria dos pacientes na primeira consulta já apresenta doença localmente avançada (E IIIB) ou metástase a distância (E IV). Considerando todos os pacientes que chegam aos serviços de saúde com CPNPC, apenas 13% têm chance de cura, com sobrevida maior do que cinco anos. A sobrevida em cinco anos após a ressecção cirúrgica completa está relacionada em grande parte ao estágio patológico da doença, variando de 79% a 5,1%.⁽⁶⁾ A ressecção cirúrgica exclusiva é a terapia preferencial para os estágios iniciais do CPNPC: carcinoma oculto, estágios I e II. A linfadenectomia mediastinal deve fazer parte da cirurgia.

Estágio l (T l-2. N0. M0)A grande maioria dos pacientes neste estágio é assintomática, e a lesão é descoberta em exames radiológicos de rotina. A cirurgia exclusiva é o tratamento preferencial; grande parte destes pacientes é curada pela ressecção completa; até 79% no T1 e 59,7% no T2. São geralmente tumores periféricos. A cirurgia de escolha é a lobectomia com linfadenectomia mediastinal.⁽⁵⁾ As ressecções menores do que a lobectomia (segmentectomia ou cuneiforme) devem ser evitadas porque apresentam incidência de recorrência locorregional 4 a 6 vezes maior do que a lobectomia (22,7% x 4,9%) e menor sobrevida aos cinco anos quando o tumor é maior do que 3 cm. As ressecções limitadas são a opção para pacientes que apresentam reserva pulmonar que não permita uma lobectomia, ou quando surge um segundo tumor primário após uma pneumectomia. Mesmo no estágio IA, o tamanho do tumor é uma das variáveis que influenciam significativamente o prognóstico quando se consegue ressecção completa. Os pacientes com tumores medindo até 15 mm têm sobrevida livre de doença significativamente mais longa do que aqueles com tumores medindo de 16 a 30 mm (81,5% versus 70,9%; p=0,03) e sobrevida global em cinco anos de 85,5% versus 78,6%; p=0.05.⁽⁷⁾ Uma análise de ressecção pulmonar por câncer de pulmão estágio IA em pacientes com mais de 80 anos de idade, sem co-morbidades importantes, demonstrou que eles podem ser operados, com resultados de sobrevida aos cinco anos semelhantes aos de pacientes mais jovens, desde que a ressecção não seja uma pneumectomia, e que haja uma estrutura hospitalar com excelente suporte pré, intra e pós-operatório, multidisciplinar, treinado para atendimento a pacientes de alto risco.⁽⁸⁾ Atualmente não há indicação de tratamento adjuvante após a ressecção completa no estágio l. Pesquisas atuais visam identificar os pacientes no estágio I que apresentam maior risco de recorrência, através do emprego de marcadores moleculares, e que poderiam ser beneficiados ao receber quimioterapia adjuvante.

Estágio IIInclui uma gama de situações diferentes; vamos descrever uma destas situações, que é um tumor pulmonar T1 ou T2, com presença de linfonodos hilares ou intrapulmonares positivos para malignidade; corresponde a 30% dos pacientes com CPNPC. O tratamento é semelhante ao do estágio I, mas a possibilidade de sobrevida aos cinco anos é menor (45%), melhor no T1 do que no T2.

Estágio lII A (N2)As opções terapêuticas incluem ressecção cirúrgica exclusiva, radioterapia exclusiva, quimio mais radioterapia exclusivas (concomitante ou seqüencial) ou terapia de indução (quimioterapia com ou sem radioterapia) seguida de ressecção.⁽⁹⁾ A quantidade de estudos disponíveis com os diversos esquemas demonstra que ainda não há um tratamento ideal.⁽¹⁰⁾ É importante saber que a baixa acurácia da tomografia computadorizada (TC) para avaliação da presença de doença neoplásica nos linfonodos mediastinais não autoriza que o exame por imagem seja suficiente para contra-indicar o tratamento cirúrgico; é necessário o exame histopatológico do linfonodo. Há esperanças de que novos métodos de imagem, baseados no metabolismo celular (PET-TC integrado), permitam maior acurácia no sentido de evitar resultados falsos-negativos e falsos-positivos na avaliação dos linfonodos mediastinais.

Estágio lV – (Qualquer T ou N. M1)Os locais mais freqüentes de metástases do CPNPC são o cérebro, ossos, fígado e adrenais. Diversos estudos mostram que a sobrevida em cinco anos pode chegar a 11%, após a ressecção completa de metástase cerebral solitária sincrônica e da lesão pulmonar.⁽¹¹⁾ A associação de radioterapia pós-operatória do cérebro parece diminuir a recorrência local. A radiocirurgia cerebral estereotáxica é uma alternativa que pode ser empregada em lesões inacessíveis à cirurgia, o que poderá aumentar a proporção de pacientes candidatos à ressecção pulmonar posteriormente. A experiência relatada na literatura analisando a sobrevida após a ressecção da adrenal metastática e do tumor pulmonar é pequena.

ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS
Pacientes que não são elegíveis para tratamento cirúrgico ou que não o aceitam, podem ser tratados com radioterapia exclusiva (estágios I e II), que oferece 9 a 20% de probabilidade de sobrevida em cinco anos, dependendo do estagiamento e de suas condições clínicas (PS); a eficácia é dose-dependente, devendo atingir mais de 55 GY. Nos estágios III e IV, a associação de quimioterapia e radioterapia oferece maior chance de sobrevida do que a radioterapia isolada.^(12,13)

RECURSOS PALIATIVOS NA DOENÇA AVANÇADA
A paliação de sintomas pode ser necessária em qualquer fase da doença, e deve ser oferecida a estes pacientes, que constituem o maior percentual de portadores de câncer de pulmão. A analgesia, com uso de analgésicos e opióides, é uma necessidade na maior parte dos pacientes. Nas metástases cerebrais e ósseas sintomáticas, a radioterapia é indicada. O paciente com síndrome de obstrução da veia cava superior é tratado com radioterapia. Os derrames pleurais e pericárdicos são tratados com drenagem pleural ou pericárdica, associados com introdução de substâncias esclerosantes (5 g de talco estéril ou 5 ml de solução de nitrato de prata a 2%) nas cavidades, para evitar sua recidiva. Alguns pacientes apresentam quadros graves de obstrução traqueal ou brônquica pelo tumor, necessitando de desobstrução, que pode ser feita com ressecção mecânica por broncoscopia, radioterapia externa ou braquiterapia endobrônquica ou colocação de stents.

SEGUIMENTO

O seguimento dos pacientes tratados com chance de cura deve ser realizado com consultas mensais nos três primeiros meses, seguidas de consultas trimestrais nos dois primeiros anos, semestrais do segundo ao quinto ano, e anuais daí em diante, por toda a vida. Os segundos tumores primários, pulmonares ou extrapulmonares, podem surgir em qualquer tempo após a cirurgia, numa proporção de 1 a 2% ao ano. Essas consultas devem constar de história clínica, exame físico, radiografia de tórax em ântero-posterior e perfil, exames hematológicos e bioquímicos sangüíneos (cálcio, fosfatase alcalina, desidrogenase lática e transaminases). Até o presente momento não há marcadores tumorais específicos para carcinoma broncogênico que sejam utilizados na prática clínica.

TRATAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS
Nos estágios I e II, o tratamento inicial pode ser a ressecção cirúrgica (lobectomia ou pneumectomia) associada à linfadenectomia mediastinal, acrescida de quimioterapia pós-operatória. Nos demais estágios e nos estágios I e II em pacientes que recusam a cirurgia ou são inoperáveis por razões clínicas, o tratamento é feito com quimioterapia mais radioterapia torácica. Nos pacientes que tiveram remissão completa da doença ao final do tratamento, indica-se a radioterapia profilática do sistema nervoso central.⁽¹⁴⁾

LEITURAS SUGERIDAS
1. Detterbeck FC, Rivera MP, Socinski MA, Rosenman JH. Lung Cancer. An evidence-based guide for the practicing clinician. Philadelphia: WB Saunders Company.; 2001.
2. Zamboni M, Carvalho WR. Câncer de pulmão. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005.